Angebotsanfrage Angebotsanfrage Wenn Sie Interesse an einer Brunnenbohrung, Wartung, Untersuchung, Reinigung, Regenerierung oder Reparatur Ihres Brunnens haben, senden Sie uns bitte den nachfolgenden Fragebogen zu und / oder nehmen Kontakt mit uns auf. Bezüglich der Verwendung von Daten weisen wir auf unsere Datenschutzerklärung im Impressum hin. Betreff / Anfrage Betreff / Angebotsanforderung für * BrunnenbohrungZustandsuntersuchungReinigungRegenerierungReparaturBrunnenbohrungWartungUntersuchungWartungsvertragSonstiges Falls „Sonstiges“: Bitte kurz beschreiben Kontaktdaten Firma Straße PLZ / Ort Ansprechpartner * E-Mail * Telefon Mobil Brunnendaten Anzahl der Brunnen Besondere Bereiche ExplosionsschutzbereichKontamination Kontamination (Details / Art / Hinweis) Tiefen von … bis … (m) bis m Sicherheitsausrüstung erforderlich? NeinJa Wenn Ja: Welche / Hinweise Brunnen Ø von … bis … (mm) bis mm Brunnenstube Brechtel BoxElsic BoxGebäudeHügelHausunterirdischer Schacht Lage Tiefgarage / Kelleroffenes Geländeanfahrbar Deckenhöhe (m) – nur falls Tiefgarage/Keller Brunnenausbau (bitte Zutreffendes ankreuzen) Stahl unbehandeltStahl verzinktStahl beschichtetEdelstahlWickeldrahtKupferFaserzement / EternitGFKPVCPEHDOBO-PressholzSteinzeugmit Kiesbelagmit Filter-Tresse Leistung des/der Brunnen(s) (ca.) Ruhewasserspiegel vorhanden? janein Ruhewasserspiegel (m) – falls ja Absenkwasserspiegel (m) – falls nein/alternativ Einbautiefe der Unterwasserpumpe(n) (m) – von … bis … bis Pumpe / Steigleitungen / Brunnenkopf Pumpenfabrikat(e) Ersatzpumpe(n) vorhanden? janein Ausbau der Pumpe erfolgt durch BWK (bitte im Feld ergänzen)selbst Wenn BWK / extern: Wer genau? Steigleitung(en): DN / Maße Steigleitungen – Anschlussart FlanschGewindeZSMSchlauch Steigleitungen – Material Stahl gestrichenStahl verzinktStahl beschichtetEdelstahlPVCSonstige Sonstiges Material (Details) Montagewerkzeuge vorhanden? janein Brunnenkopf/-köpfe – Material Stahl gestrichenStahl verzinktStahl beschichtetEdelstahlPVCSonstige Brunnenkopf Sonstige (Details) Formstücke – Material Stahl gestrichenStahl verzinktStahl beschichtetEdelstahlPVCSonstige Formstücke Sonstige (Details) Letzte Reinigung Wann wurde Ihr(e) Brunnen zuletzt gereinigt? (Datum / Jahr) Mechanisch mit Kolben/BürsteWasserhochdruckEinzelimpulsSchockSprengungDruckwellenimpulsUltraschallIntensiventsandungHochleistungsentsandung Chemisch mit Kolben/BürsteEinkammergerätMehrkammergerät (Kieswäscher) Ausführende Firma Wartungsvertrag Interesse an einem Wartungsvertrag? janein Laufzeit (z. B. 12 Monate) Angebot / Kontaktaufnahme erwünscht für Brunnen TV-UntersuchungenBrunnen Geophysik-UntersuchungenBrunnenregenerierungenBrunnenentwicklungPumpversuchePumpmontagen und –ReparaturenBrunnenausrüstung (z. B. Steigleitungen, Formstücke, Brunnenköpfe usw.)Sonstiges Sonstiges (Details) Bitte legen Sie, wenn möglich, einen Brunnenausbauplan bei. Datei-Upload (Plan / Bericht / Fotos) – optional Liegt bereits eine TV Untersuchung vor? janein, bitte mit anbieten Falls ja, von wann (Datum) Auffälligkeiten am Brunnen Fallender WasserspiegelTrübungVerkeimungSandführungGeruch Sonstige Auffälligkeiten / Hinweise Datenschutz & Unterschrift Erklärung zum Datenschutz: Ich stimme zu, dass die von mir angegebenen persönlichen Daten ausschließlich zur Weiterverarbeitung zur Anbahnung einer Geschäftsbeziehung mit der BWK Brunnenwartung UG dienen und nicht an Dritte weitergegeben werden. Datum * Rechtsverbindliche Unterschrift (Name eingeben) * Ich habe die Datenschutzerklärung im Impressum gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Daten zu.
